Хирургическое лечение хронического панкреатита

Хронический панкреатит ХП является социально ассоциированным заболеванием. Количество людей, страдающих этой болезнью, неуклонно возрастает [1, 6].

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом

Вопрос о хирургическом лечении хронического панкреатита часто нельзя решить однозначно. Характер оперативного вмешательства зависит от ведущего этиологического фактора заболевания, его стадии и изменений гепатобилиарной или гастроэнтеральной систем, патологию которых можно корригировать хирургическим путем. Хирургическое лечение хронического панкреатита показано в первую очередь при осложненных формах заболевания, сопровождающихся обтурационной желтухой индуративный и псевдотуморозный панкреатит , болевых формах панкреатита, когда длительное консервативное лечение неэффективно, при вирсунголитиазе и исходе хронического панкреатита в кисту.

Относительные показания к операции могут возникнуть при тех формах заболевания, которые развиваются на фоне язвенной болезни, хронического холецистита, гастрита, колита и пр.

Операция не показана при сопутствующем сахарном диабете, при так называемых безболевых, латентно протекающих формах заболевания, а также у пожилых людей с выраженными метаболическими расстройствами и декомпенсированными механизмами адаптации. При назначении хирургического лечения необходимо помнить о его нередко ограниченных возможностях. Операция, предпринимаемая по поводу хронического панкреатита, не должна быть и опаснее самого заболевания.

А это в первую очередь требует оптимального объема операции применительно к каждому конкретному случаю с учетом индивидуальных особенностей больного. Оперативное вмешательство по поводу хронического панкреатита должно преследовать три основные цели: устранение первопричины заболевания, снятие болевого синдрома и обеспечение нормального оттока в кишечник панкреатического сока и желчи. В отечественной и зарубежной литературе были неоднократные попытки классифицировать методы хирургического вмешательства при хроническом панкреатите и свести их в систему, которую можно рекомендовать практическим хирургам для повседневного пользования.

Минкин предлагал делить все виды операций на прямые резекция поджелудочной железы , капсулотомия и непрямые наружный и внутренний дренаж желчных путей. Warren также разделяет методы хирургического лечения панкреатита на две группы: непрямые операции на желчных путях, желудочно-кишечном тракте и невротомии и прямые дренаж кист, литотомия, наложение панкреато-кишечных анастомозов и резекция железы. H Probstein делят оперативные вмешательства при хроническом панкреатите на вмешательства, направленные на устранение заболеваний желчных путей: вмешательства, позволяющие произвести внутренний или наружный дренаж желчного протока; операции на поджелудочной железе ; вмешательства, имеющие целью снизить секрецию поджелудочной железы; вмешательства, устраняющие боль.

Sarlies и Mercadier в хирургии хронического панкреатита уделяют особое внимание операциям на желчных путях. Для выбора оперативного вмешательства Hess. Возможны только паллиативные операции на нервной системе. Порембский относит к непрямым оперативным вмешательствам при панкреатитах операции на желчных путях, желудке и нервах, а к прямым—внутренний и наружный дренаж панкреатических кист, литотомию, анастомозы поджелудочной железы и ее протоков с другими органами желудочно-кишечного тракта.

Трунин предлагает различать операции на поджелудочной железе резекции, панкреато-кишечных анастомозы, наружный и внутренний дренаж кисты, панкреатэктомии и вирсунголитотомии ; операции на органах, связанных с поджелудочной железой холецистэктомии, холедохотомии, билиодигестивные анастомозы ; и операции на вегетативной нервной системе варианты ваготомии и симпатэктомий. Операции на поджелудочной железе : резекция поджелудочной железы; панкреато-дуоденальная резекция; панкреатэктомия; панкреато-кишечный анастомоз; внутренний дренаж панкреатической кисты; вирсунголитотомия.

Операции на вегатативной нервной системе: торако-люмбальная симпатэктомия; резекции солнечного сплетения; постганглионарная невротомия; маргинальная невротомия;. Как видно из приведенной схемы классификации оперативных вмешательств, хирургическое лечение хронического панкреатита отличается известной пестротой, которую можно объяснить различиями в патогенезе заболевания. Мы располагаем опытом операций такого рода, которые были выполнены женщинам и 89 мужчинам в возрасте от 20 до 70 лет.

Наибольшее число больных были в возрасте от 40 до 60 лет. В предыдущей главе мы уже говорили о том, что всем больным, поступающим в стационар, проводилось вначале консервативное лечение.

Основными параметрами, определяющими показания к оперативному лечению панкреатита, мы считали стадию воспалительного процесса, выраженность болевого синдрома, наличие желтухи, отсутствие эффекта от консервативного лечения, состояние органов, заболевание которых вызывает панкреатит, общее состояние и отношение больного к операции. Перед операцией немаловажное значение имеет подготовка психики больного. Дело в том, что хронический панкреатит протекает на фоне постоянного болевого синдрома.

Боли настолько изнуряют больных, что через 3—4 года у них резко изменяется нейропсихический статус, хотя специалисты подчас и не находят при этом каких-либо выраженных заболеваний нервной системы. Хирургу непременно следует учитывать это обстоятельство при подготовке больных к операции и проводить комплексную терапию, включая назначения, сделанные невропатологом, терапевтом , анестезиологом -реаниматологом.

Только при направленном специальном лечении удается снять нежелательный ипохондрический фон, что составляет существенную часть предоперационной подготовки. Необходимо также создать у больного уверенность в благоприятном исходе операции. Вместе с тем не следует скрывать серьезности предстоящего вмешательства и возможности неполной ликвидации симптомов заболевания.

Беседа врача, чуткое отношение и забота медицинского персонала, общение с лицами, благополучно перенесшими подобную операцию, преображают больных: у них появляется бодрость и исключительная настойчивость в борьбе за жизнь, они ждут операции, как единственного спасительного средства, идут на нее охотно и уверенно.

Переливание крови перед операцией необходимо тогда, когда не удается медикаментозными средствами увеличить протромбиновый индекс, повысить уровень белка, гемоглобин. Инсулин следует вводить при скрытом диабете, при отклонении от нормы кривой сахарной нагрузки. При этом следует учитывать, что инсулин стимулирует секреторную деятельность поджелудочной железы, а это при закрытых протоках приводит к набуханию железы и усилению болей А. Шалимов, При поражении головки железы и сдавлении панкреатических протоков в первую очередь страдает питание и происходит нарушение метаболизма вследствие выпадения внешней секреции поджелудочной железы, причем нарушение функции липазы и трипсина не полностью компенсируется ферментами кишечника.

Жир и белок не усваиваются; падает масса тела больных. Поэтому им необходимо давать легко усваиваемую пищу, с минимумом жиров и ограниченным количеством белков. При желтухе в связи с отсутствием в кишечнике желчи, превращающей нерастворимые соединения витаминов в растворимые, у больных развивается гипо- и даже авитаминоз. При длительной желтухе большую роль в предоперационной подготовке играют метионин по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней , липокаин по 0,3 г 3 раза в день, 10 дней и сирепар по 5 мл 1 раз в день внутривенно 7 дней.

Следует рекомендовать творог до г в день , обладающий выраженным липотропным свойством. Операции выполняли под наркозом, с премедикацией, которую начинали накануне. При этом использовали успокаивающие, седативные и снотворные средства в составе специальных ректальных свечей. Для вводного наркоза применяли седуксен, гексенал, пентазацин, для получения мышечной релаксации — листенон, тубарин, тубокурарин в обычных дозах.

Для обезболивания использовали эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом с добавлением фторотана, эфира или хлороформа. В некоторых случаях фракционно вводили анальгетик фортрал фентапил , позволяющий значительно сократить расход основного ингаляционного наркотика, например фторотана, и даже иногда вообще обойтись без него.

Во время операции на поджелудочной железе, расположенной вблизи солнечного сплетения, могут наступить коллаптоидные состояния, особенно в момент пересечения постганглионарных нервных волокон при невротомии. Это необходимо учитывать и быть готовым к возможному снижению артериального давления. Для предупреждения этого необходимо поддерживать достаточно глубокий наркоз.

На рис. Как видно из данных наркозной карты, момент выделения чревного ствола, печеночной и селезеночной артерий, а также правого и левого чревных ганглиев сопровождался падением артериального давления и учащением пульса.

После невротомии артериальное давление постепенно вернулось к исходному уровню. Операции на поджелудочной железе при хроническом панкреатите преследуют минимум две основные цели: создание беспрепятственного оттока панкреатического сока и удаление пораженной части железы. Наиболее оправданной операцией, по-видимому, следует считать резекцию поджелудочной железы. В этой операции нашел предельно ясное выражение основной принцип хирургии — удалять нежизнеспособную часть пораженного органа.

Jordan, Grossman считают, что к резекции поджелудочной железы надо прибегать при выраженной дисфункции последней, когда есть типичный анамнез хронического рецидивирующего болевого панкреатита, а также прогрессирующее исхудание, выраженная стеаторея, кальцификация железы, замедленная реакция на секретин, диабет. Многие хирурги считают, что удалять всю или часть поджелудочной железы следует в тех случаях, когда больной не получил облегчения от разгрузочных или паллиативных операций и продолжает страдать сильнее прежнего.

Вместе с тем левосторонняя резекция железы с оставлением селезенки отличается относительно благоприятным послеоперационным течением и удовлетворительными отдаленными результатами. Так, все 9 больных, которым М. Трунин произвел такую операцию, чувствуют себя удовлетворительно, продолжают выполнять прежнюю работу. В то же время из 6 больных после левосторонней резекции поджелудочной железы вместе с селезенкой хороший отдаленный результат отмечался у 4.

Остальных больных автор оперировал повторно. Мы произвели резекцию поджелудочной железы 15 больным хроническим индуративным панкреатитом с преимущественной локализацией дегенеративного процесса в области хвоста железы.

В 7 случаях резекция проходила без удаления селезенки. Наблюдения за этими больными показали, что болевые приступы у них стали реже и слабее, однако полного излечения не наступило.

Больной Д. Так как при каудальной резекции поджелудочной железы нередко приходится прибегать к спленэктомии, многие хирурги стали использовать поперечную панкреатосностомию 3. Сенчилло-Явербаум, Partington, Ro-chelle, Carnell e. Doubilet и Mullholand производят эту операцию без резекции поджелудочной железы, пересаживая в петлю кишки оба конца рассеченной железы. При тотальных формах дегенерации и рубцового перерождения панкреатической паренхимы может возникнуть вопрос о панкреатэктомии.

Впервые в г. Glaget выполнил панкреатэктомию при хроническом панкреатите. В г. По данным Howard , из 24 больных хроническим панкреатитом, перенесших панкреатэктомию, в живых осталось только 12, из которых у 9 после операции прошло меньше года. Лишь 1 больной прожил после этой операции 8 лет. Эти больные являются тяжелыми инвалидами, вынужденными постоянно принимать инсулин, к которому они очень чувствительны. Малейшая ошибка в дозировке препарата может быть причиной тяжелой комы.

На наш взгляд, панкреатэктомии применима лишь при раке головки и тела железы. Только в этих случаях риск операции оправдан. Помимо опасности самого вмешательства, эти больные вынуждены всю жизнь принимать гормоны поджелудочной железы, что ставит под большое сомнение целесообразность панкреатэктомии при хроническом панкреатите.

Резекция железы неизбежно связана с обеспечением оттока панкреатического сока в кишечник, что лучше всего достигается наложением различных панкреатодигестивных анастомозов. Эта операция становится единственно возможной при рубцово-дегенеративном процессе в области головки поджелудочной железы, при стриктуре вирсунгова протока либо при вирсунголитиазе, когда возникает полный панкреатический блок. При этом виде поражения предложено три вида операций: продольное рассечение железы и вирсунгова протока со вскрытием всех каналов, ликвидацией стриктур и удалением камней; каудалъная резекция железы при левостороннем вирсунголитиазе ; панкреодуоденальная резекция.

После продольного рассечения железы необходимо наложение панкреатоеюноанастомоза — операция технически сложная и дающая до сих пор высокий процент летальности вследствие слабой жизнеспособности анастомоза в условиях самоактивации ферментов.

Однако экспериментальные данные А. Гладченко показали, что после панкреатоеюноанастомоза в кишечном содержимом есть панкреатические ферменты. Подобные же данные были получены в экспериментах В. Келемана и Л. Евтушенко , что свидетельствует о целесообразности данного вмешательства. При множественных стриктурах панкреатического протока и при удовлетворительной функции поджелудочной железы Silen с соавт.

Те же причины множественные стриктуры панкреатического протока внутри железы, почти до ее шейки побудили и Puestow пропагандировать завершение каудальной резекции железы латеролатеральным продольным вирсунгоеюноанастомозом.

Продольную панкреатоеюностомию С. Puestow рекомендует производить при толстой и короткой железе, подходя к ней через вскрытую желудочноободочную связку. Затем пересекают тощую кишку на 25—35 см ниже трейцевой связки. Дистальный конец кишки проводят через брыжейку поперечноободочной кишки и накладывают анастомоз бок в бок между этим отрезком кишки и вскрытым панкреатическим протоком.

Проксимальный конец кишки анастомозируют с дистальным рис. Для достижения успеха при продольной панкреатоеюностомии, по наблюдениям Puestow, имеют значение следующие моменты: все изолированные карманы внутри поджелудочной железы должны быть вскрыты и дренированы; никогда не следует анастомозировать проток железы с не выключенной из пищеварения петлей тощей кишки, а надо использовать изолированный отрезок кишки; не следует подшивать слизистую оболочку кишки к протоку железы, а анастомозировать серозную оболочку кишки с наружной поверхностью железы; изолированный отрезок кишки следует проводить позади поперечно-ободочной кишки.

Хронический панкреатит pancreatitis, лат. Больные — люди в возрасте от 45 до 65 лет.

Хирургическое лечение хронического панкреатита

Консультации по болезням поджелудочной железы хронический и острый панкреатит, опухоли , функциональные и органические поражения органов ЖКТ, хирургическая гастроэнтерология.

Ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии, интенсивной терапии, к. Распространенность и характер осложнений при хроническом панкреатите.

Таким образом, ХП является относительно редким и не столь распространенным гастроэнтерологическим заболеванием. Однако, всеми авторами отмечается увеличение роста заболеваемости ХП в последние 20 лет. Увеличение заболеваемости ХП, а также проблемы диагностики и лечения осложнений этого заболевания по-прежнему остаются в центре внимания отечественных и зарубежных гастроэнтерологов [М.

Данилов и соавт. Соколов, ; А. Шалимов с соавт. Berberat et al. Наиболее часто ХП проявляется рядом патологических состояний: болевым синдромом; внешнесекреторной панкреатической недостаточностью; скрытым или явным сахарным диабетом; симптомами холестаза; нарушениями дуоденальной проходимости; сегментарной портальной гипертензией; воспалительными и гнойными осложнениями [Ю. Нестеренко с соавт. Чем длительнее время существования ХП, тем чаще встречаются его осложнения и тяжелее фон на котором протекает данное осложнение.

Геллер и соавт. Имеется глубокая взаимосвязь между ХП и раком ПЖ. Логинов и соавт. Установлено также, что ХП сопутствует раку ПЖ и имеет сходную клиническую картину. Таким образом, несмотря на то, что ХП является относительно редким заболеванием, длительное его существование и развитие осложнений приводит к значительным изменениям в состоянии больных, является причиной нетрудоспособности, а в ряде случаев и летальных исходов.

Известные осложнения ХП развиваются либо вследствие нарушения целостности протоковой системы ПЖ и поступления панкреатического секрета за пределы железы образование кист, наружных и внутренних панкреатических свищей , либо вследствие обструкции разрастающейся фиброзной тканью образований панкреатодуоденальной области непроходимость желчевыводящих протоков и ДПК, портальная гипертензия [В. Ивашкин и соавт.

Другие кровотечение, нагноение парапанкреатических полостей и кистозных образований редко бывают первичными и, как правило, развиваются на фоне указанных осложнений ХП. Панкреатические свищи, в особенности посттравматические и развившиеся как послеоперационное осложнение, с давних пор известны хирургам — гастроэнтерологам.

Принято считать, что для ХП более характерны асцит и внутренние свищи [ Frey , ; Cole et al. Появление и широкое внедрение малоинвазивных методов лечения кистозных образований ПЖ, с созданием временного наружного соустья, привело к появлению панкреатических свищей иного типа, которые по предложению Pederzoli et al. Патогенетические механизмы, приводящие к развитию панкреатических свищей, в настоящее время описаны достаточно подробно.

В случае рецидивирующего ХП, одно из обострений, с некрозом паренхимы ПЖ, может вызвать разрушение ГПП или его притоков, с последующим поступлением панкреатического секрета в забрюшинное пространство или в брюшную полость. Существенное влияние на состояние больного и тактику лечения оказывают такие показатели, как количество и качество отделяемого по панкреатическому свищу. Zinner et al. Имеет значение также связь наружного панкреатического свища с полым органом особенно с ДПК.

При этом состояние больного ухудшается прогрессивно, вследствие активации панкреатических ферментов энтерокиназой и продолжающейся деструкции окружающих и подлежащих тканей [Т.

Макаренко и соавт. Клинические проявления наружных панкреатических свищей зависят от количества отделяемого, состояния кожного покрова вокруг свищевого отверстия, адекватности дебита панкреатического секрета по свищу и наличию или отсутствию рецидива основного заболевания. В случаях сформировавшихся свищей, с канюлированным свищевым ходом, жалобы больного и изменения функционального состояния органов и систем организма минимальны.

В связи с этим, на протяжении долгих лет наличие панкреатического свища представляло для исследователей не только клинический, но и научный интерес, как уникальная экспериментальная модель для изучения панкреатической секреции [ Pederzoli et al.

В и в годах Judd et al. Возможности современной консервативной интенсивной терапии в купировании электролитных и белковых потерь при высокопродуцирующих свищах ПЖ значительно выше, чем это было в х годах, а применение панкреатических ферментных препаратов и мощных ингибиторов панкреатической секреции делает возможным заживление практически всех типов панкреатических свищей без хирургического вмешательства [ Vantini et al. Однако, указанный временной интервал для самопроизвольного закрытия панкреатического свища не может устраивать в настоящее время ни пациентов ни врачей, а кроме того, даже при условии интенсивной консервативной терапии встречаются случаи отсутствия положительного эффекта, что позволяет говорить о наличии показаний к хирургическому лечению [Nifosi et al.

Следует также учитывать, что количество отделяемого по свищу, на фоне ХП с экзосекреторной недостаточностью, не всегда коррелирует с истинными размерами отдела ПЖ, выключенного из пищеварения. Функциональные последствия такой окклюзии описаны, и приводят к значительным и закономерным изменениям величины желудочного сокоотделения и к глубоким морфологическим перестройкам слизистой желудка [Д.

Благовидов и соавт. Sato et al. Прямая связь между экзо- и эндосекрецией ПЖ показана в работе С. Баранова и соавт. Установление показаний к оперативному лечению больных со свищами ХП, таким образом, обусловлено наличием собственно панкреатического свища. Наиболее актуальным в настоящее время является определение времени вмешательства в зависимости от срока прошедшего от начала клинических проявлений.

Наиболее часто встречающимся, ведущим осложнением ХП являются кисты и псевдокисты. Не случайно, поэтому, обширна литература посвященная вопросам патогенеза и клиники кистозных поражений ПЖ. Лечению кист и полостей ПЖ уделено значительное внимание в отечественных руководствах А.

Шелагурова , О. Милонова и соавт. Вилявина и соавт. Богера Многочисленны современные отечественные публикации посвященные данному вопросу: В. Ваганов и соавт. Циммерман , С. Шалимов и соавт. Нестеренко , А. Смирнов , А. Курыгин и соавт. Валенкевич и соавт. Средний возраст пациентов колеблется от 44 до 50 лет. Панкреатические кисты осложняют течение ХП, как правило, в течение первых пяти лет от начала заболевания, однако, развитие кист возможно на любой стадии заболевания.

В разные годы опубликовали результаты своих исследований патогенеза и лечения панкреатических кист и ведущие зарубежные ученые панкреатологи: Elliott ; Frey ; Ammann et al. Однако, в отличие от других осложнений ХП, боли редко становятся продолжительными и нестерпимыми. В половине случаев больные отмечают наличие тошноты и периодическую рвоту [ Sankaran et al. Вилявин и соавт. В половине случаев отмечается увеличение уровня амилазы сыворотки крови и умеренный гиперлейкоцитоз [ Worning , ].

Динамика уровня амилазы сыворотки крови является показательным фактором в случаях формирования внутреннего соустья при длительно существующих кистах ПЖ [ Warshaw et al. В случаях развития признаков обструкции желчевыводящих путей, возможно наличие биохимических изменений в сыворотке крови, характеризующих функцию печени.

Указанные выше клинические признаки имеют определенное морфологическое подтверждение. Ретенционные кисты, характерные для ХП, образуются вследствие наличия разной степени выраженности нарушения проходимости ГПП, хотя зачастую достаточно трудно определить механизм, в результате которого образуются кисты при ХП. Как указывают М.

Вместе с тем, Russell считает, что показанием к операции является наличие кисты больших размеров, с выраженным болевым синдромом или кисты вызывающей обструкцию желчных протоков и ДПК.

Bradley убедительно доказал, что кисты размерами более 6 см в диаметре не склонны к самоликвидации в течение длительного времени. Появление и широкое внедрение в последнее время малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ или компьютерной томографии КТ позволяет говорить о возможности расширения показаний к операции, независимо от размеров и локализации кисты.

С учетом необходимости купирования указанных клинических проявлений, подобная более активная тактика лечения представляется обоснованной, однако разработка концепции преемственности малоинвазивных и хирургических методов лечения при наличии кист ПЖ остается актуальной.

В отечественной литературе предложен термин [В. Филин и соавт. Наблюдение за больными, с указанной формой ХП позволило авторам уточнить наиболее типичные клинические проявления данной формы ХП, обусловленными: 1 тесными связями головки ПЖ с печенью, желчными путями и ДПК; 2 контактом головки ПЖ с воротной веной и ее ветвями; 3 большим объемом паренхимы ПЖ, составляющей головку ПЖ; 4 значительным развитием парапанкреатической клетчатки в области головки ПЖ.

Обладающие наибольшим опытом наблюдения за больными с воспалительными изменениями в головке ПЖ при ХП Beger et al. Известно, что головка ПЖ включает две различных по эмбриогенезу части ПЖ, образующихся из вентрального и дорсального зародышевых зачатков. Проводя аналогию с раком головки ПЖ, авторы указывают, например, на различной степени вовлеченность крючковидного отростка в опухолевый процесс.

В патогенезе ХП имеет клиническое значение и двойная протоковая система головки ПЖ. В частности, наблюдение за пациентами с аномалиями развития терминального отдела общего желчного и панкреатического протоков показывает, что такие изменения рано или поздно приводят к воспалительном изменениям в головке железы, вследствие нарушения пассажа панкреатического сока и развития местного воспалительного процесса. У большинства оперированных больных с pancreas divisum, имели место локальные воспалительные изменения в головке ПЖ.

Вместе с тем, по мнению Buchler et al. До недавнего времени больные с указанным осложнением ХП подвергались срочному или отсроченному оперативному лечению.

При этом выполнялись различные варианты дренирующих операций, купирующие признаки билиарной гипертензии или обструкции ДПК. Внедрение эндоскопической папиллотомии и малоинвазивных вмешательств на желчевыводящих протоках позволило в значительной мере облегчить состояние больных с целью подготовки к радикальному оперативному вмешательству.

Основным показанием к радикальному оперативному лечению является выраженный болевой синдром. Однако, с учетом необходимости купирования проявлений экзосекреторной недостаточности на фоне стойкой обтурации ГПП в последнее время все чаще хирурги ставят показания к панкреатодуоденальной резекции ПДР в особенности пилоросохраняющему варианту и проксимальной резекции ПЖ с сохранением всей ДПК. Однако, в ряде случаев, сочетание патологических изменений, под воздействием этиологических факторов, в ацинарной ткани и в составе собственно панкреатического секрета, приводит к развитию внутрипротокового калькулеза.

Панкреатический сок обычно насыщен кальцием [ Gerolami et al. Роль камней и белковых пробок в развитии болевого синдрома не до конца установлена, но участие конкрементов в нарушении проходимости протоковой системы [ Ebbehoj et al. В целом следует признать, что изолированное наличие конкрементов в ГПП вирсунголитиаз достаточно редкая клиническая ситуация и разработка показаний к оперативным методам лечения производится исключительно индивидуально с учетом содружественного поражения ПЖ.

Значительным достижением является внедрение дистанционной ультразвуковой литотрипсии не имеющей серьезных противопоказаний. Установлено, что характерным признаком тяжелого течения ХП являются изменения протоковой системы ПЖ, которые могут быть зафиксированы на панкреатограммах. В норме диаметр ГПП в проекции головки ПЖ 3 — 5 мм , в области тела 2 — 4 мм , в области ее хвоста 1 — 2 мм.

С возрастом отмечается некоторое увеличение его диаметра.

Хронический панкреатит: симптомы и лечение у взрослых

Операции по срочным показаниям выполняются значительно чаще. Устранение протоковой гипертензии путем обеспечения беспрепятственного оттока секрета поджелудочной железы в просвет кишечника.

Если при отсутствии холелитиаза имеются признаки вторичной желчной гипертеизии увеличение желчного пузыря, расширение холедоха , с целью декомпрессии накладывают холецистостому. Сопоставляя операционную находку с данными УЗИ и КТ, следует убедиться, что найдены и опорожнены все очаги панкреонекроза.

В послеоперационном периоде в случае сообщения вскрытых; очагов с протоковои системой железы, а также после наружного дренирования протока обычно формируется панкреатический свищ свищи , который при свободном оттоке панкреатического сока естественным путем заживает, а при наличии препятствия в проксимальном отделе протока продолжает функционировать до выполнения следующего этапа оперативного лечения — наложения ПЕА.

Операции, направленные на обеспечение свободного оттока секрета железы в кишечник, осуществляются у больных с признаками протоковои гипертеизии расширение протока вследствие стриктуры его терминального отдела, протоковые конкременты, стойкий панкреатический свищ. Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭПСТ и трансдуоденальные операции типа вирсунгопластики бывают малоэффективны из-за, как правило, продленного стеноза терминального отдела панкреатического протока, а также связаны с риском тяжелого обострения ХП.

Поэтому предпочтение отдается продольному панкреатоеюноанастомозу с выключенной по Ру начальной петлей тощей кишки по типу операции Пуэстоу-I Puestow. В трудных случаях для его нахождения приходится осторожно в поперечном направлении пересекать ткань передней поверхности железы.

Медицина и здоровье.

Вопрос о хирургическом лечении хронического панкреатита часто нельзя решить однозначно.

Хирургическое лечение хронического панкреатита (стр. 1 из 2)

Российское общество хирургов Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом Кодирование по МКБ 10 К. Основной причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. Это преимущественно мужчины в возрасте от 25 до 50 лет. Наследование этих генетических дефектов может проявляться уже в детском возрасте [32, 43]. Другими факторами, приводящими к развитию ХП, являются желчнокаменная болезнь, перенесенные операции, в том числе эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках, сопровождавшиеся послеоперационным панкреатитом, закрытая травма живота с повреждением ПЖ.

К менее распространенным факторам относят: эндокринные заболевания полиаденоматоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Кушинга , беременность, гиперлипопротеинемию, длительный прием пероральных контрацептивных средств и других лекарственных препаратов кортикостероиды, диуретики , иммунологические и аллергические факторы. Выделяют также нейрогенный, наследственный, аутоиммунный, паразитарный панкреатиты, панкреатит вирусной этиологии. Повреждение стенки панкреатического протока, обусловленное хроническим или острым воспалением, приводит к возникновению постнекротических кист, которые могут достигать значительных размеров.

В случаях, когда в стенке постнекротической кисты располагается крупный артериальный сосуд, возникает аррозия его стенки с поступлением крови в просвет постнекротической кисты и формируется ложная аневризма ЛА [25, 35]. При наличии связи полости аневризм с ПП они классифицируются как ЛА 1 типа [6]. Типичным клиническим проявлением этих аневризм является кишечное кровотечение, обусловленным поступлением крови через ПП в двенадцатиперстную кишку.

Такие аневризмы, как правило, бывают небольшого размера и протекают бессимптомно. Такое состояние называется дуоденальной дистрофией. Характерным клиническим проявлением дуоденальной дистрофии является нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и болевой синдром. В редких случаях дуоденальная дистрофия возникает без морфологических изменений паренхимы ПЖ, характерных для ХП. ХП является часто встречающимся заболеванием органов желудочно-кишечного тракта с выраженным социально значимым фактором.

В России заболеваемость ХП составляет 27, случаев на населения в год. В западных странах этот показатель достигает значений от 1,6 до 56 случаев на населения в год [9, 18, 32, 47]. Неблагоприятными прогностическими факторами, уменьшающими продолжительность жизни этих больных, является продолжение приема алкоголя, курение и цирроз печени [42]. Клинические проявления хронического панкреатита Анамнестические данные существенно помогают в диагностике ХП.

Симптоматика ХП весьма специфична. Основной жалобой является боль в верхнем отделе живота. Характер боли может широко варьировать — от тупой или ноющей, до интенсивной, требующей применения наркотических анальгетиков. Боль возникает после нарушения пищевого рациона приема алкоголя, жирной или острой пищи , однако, может не иметь связи с нарушением диеты. Длительность болевого синдрома колеблется от нескольких часов до суток и более.

Повышение температуры тела, при отсутствии холангита или абсцедирования постнекротических кист, тошнота и рвота не являются типичными спутниками боли у больных ХП. Больные, страдающие ХП на протяжении длительного времени, могут жаловаться на неустойчивый стул, обусловленный стеатореей.

Чаще она протекает бессимптомно. Возникновению желтухи предшествует боль в верхнем отделе живота, характерная для обострения ХП [17].

Желтуха характерна для больных с преимущественным поражением головки ПЖ, что приводит к сдавлению терминального отдела общего желчного протока. Кровотечения из флебэктазий пищевода или желудка не являются частым осложнением ХП [11]. Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки присоединяется в тех случаях, когда у больных имеется дуоденальная дистрофия эктопия ткани ПЖ в стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки. Симптоматика этого осложнения соответствует клинике стеноза выходного отдела желудка: чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, рвота пищей, съеденной накануне.

Развитие декомпенсированной формы нарушения эвакуации из желудка не характерно [29]. Кишечные кровотечения у больных ХП являются патогномоничным симптомом ЛА ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Типичными проявлениями являются обильная мелена и общие признаки острой кровопотери. При этом при гастродуоденоскопии не обнаруживают изъязвлений в желудке и двенадцатиперстной кишке, флебэктазий пищевода.

Физикальное обследование При осмотре больных может быть выявлена желтушность кожи и склер. Пациенты, длительно страдающие ХП, как правило, имеют дефицит массы тела. Осмотр живота позволяет обнаружить ассиметрию передней брюшной стенки при наличии постнекротических кист большого размера. Пальпация брюшной стенки при наличии болей уточняет их локализацию. Характерной особенностью является отсутствие значимого усиления болей при пальпации и, естественно, отсутствие перитониальных симптомов.

Постнекротические кисты ПЖ могут быть доступны пальпации при их значительных размерах. Лабораторная диагностика В список обязательных лабораторных исследований необходимо внести: определение общего анализа крови и гематокрита, биохимический анализ крови, включая глюкозу, билирубин, креатинин, амилазу крови, определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция кровь на RW , исследование крови на ВИЧ-инфекцию, длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ протромбин по Квику, МНО , анализ мочи физико-химические свойства, микроскопия осадка.

Уровень убедительности рекомендации D. Инструментальная диагностика Ультразвуковое исследование УЗИ следует выполнять на аппаратах профессионального и экспертного классов. Сканирование производится с применением В-режима, режимов второй гармоники, дуплексного сканирования в режимах цветового допплеровского картирования ЦДК , энергии отражённого допплеровского сигнала и импульсной допплерографии и, по возможности, панорамного сканирования.

Исследование должно включать осмотр всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Характерными ультразвуковыми признаками ХП, выявляемыми в В-режиме, являются увеличение размеров ПЖ, повышение эхогенности паренхимы, неоднородность структуры за счет множественных гиперэхогенных тяжей — участков фиброза, наличие кальцинатов паренхимы и конкрементов в протоках ПЖ, диаметр ПП более 2 мм, постнекротические кисты.

Диффузные изменения паренхимы ПЖ и увеличение ее размеров без перечисленных выше изменений не позволяют утверждать о наличии ХП [17, 21]. Постнекротические кисты ПЖ визуализируются в виде анэхогенных жидкостных образований различной формы, окруженных гиперэхогенной стенкой, содержимое которых может быть как однородным, так и содержать секвестры в виде гиперэхогенных пристеночных структур.

При дуплексном сканировании в стенках псевдокист и внутриполостных структурах кровоток не регистрируется. При наличии ЛА бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии полость кисты окрашивается в режимах цветового и энергетического картирования с регистрацией в полости артериального кровотока с турбулентным спектром [23]. Режимы дуплексного сканирования необходимо использовать для качественной и количественной оценки вен портальной системы для выявления возможной внепеченочной портальной гипертензии и тромбоза воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Дифференциальная диагностика псевдотуморозного панкреатита и опухолей ПЖ, постнекротических кист и кистозных опухолей ПЖ должна являться обязательной частью исследования.

О наличии у пациентов дуоденальной дистрофии свидетельствуют кистозные полости в структуре утолщенной стенки двенадцатиперстной кишки, обладающие такими же ультразвуковыми характеристиками, как и псевдокисты ПЖ. Дифференциально-диагностическим критерием от постнекротических кист головки ПЖ является локализация гастродуоденальной артерии медиально от кистозных образований в стенке кишки [23].

Эндосонография Эндосонография является наиболее чувствительным методом для выявления ХП и входит в международные алгоритмы исследования пациентов, у которых подозревается ХП [19]. Этому исследованию всегда предшествует стандартное эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при котором могут быть выявлены как косвенные признаки ХП, так и сопутствующие заболевания. Степень выраженности ХП оценивается по классификации, принятой в году Rosemont classification [20].

По этой классификации все изменения ПЖ разделяются на большие и малые признаки, коррелирующие с изменениями, выявляемыми при морфологическом исследовании ткани органа. Ультразвуковая семиотика поражения паренхимы ПЖ при ХП, выявляемая при эндосонографии, совпадает с таковой при трансабдоминальном сканировании.

Однако приближенность датчика к органу и отсутствие артефактов позволяют получить более полную информацию о состоянии стенки двенадцатиперстной кишки, паренхимы ПЖ и ее протоковой системы.

Под эндосонографическим контролем может быть произведена диагностическая пункционная биопсия, для цитологической и гистологической верификации сомнительных зон с целью дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита, аутоиммунного панкреатита и опухолевого поражения, внутреннее дренирование постнекротических кист [20].

Эндосонография с секретиновым тестом является наиболее надежным методом визуализации изменений паренхимы и протоков ПЖ на ранних стадиях заболевания [29]. Однако интерпретация данных затруднена из-за отсутствия единых диагностических критериев, большой вариабельности пороговых величин и результатов у разных исследователей, а также отсутствием стандартной терминологии. Компьютерная томография При определении тактики хирургического лечения КТ диагностика с болюсным контрастным усилением имеет наивысший приоритет [30].

КТ обследование больных с ХП должно включать в себя исследование всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и базальных отделов легких. КТ позволяет оценить размеры любого отдела железы в аксиальной, сагитальной и фронтальной плоскостях, а также плотность ткани в единицах Хаунсфилда. Кальцинаты и конкременты в ПП хорошо видны на фоне паренхимы ПЖ без контрастного усиления. Контрастное усиление при КТ является обязательной составляющей исследования. Эффективность контрастного усиления обеспечивается скоростью введения и дозой контрастного вещества.

Доза контрастного препарата рассчитывается согласно инструкции по применению с учетом веса и индекса массы тела. Исследование с применением йодсодержащих препаратов безопасно применять не чаще одного раза в 12 дней с контролем экскреторной функции почек. Контрастное усиление позволяет получить достоверную информацию в артериальную, венозную и отсроченную фазы контрастного усиления. Максимальное накопление контрастного препарата паренхимой ПЖ происходит в артериальную фазу.

На этом фоне отчетливо визуализируются участки некроза. Специфическими симптомами ХП являются наличие кальцинатов и псевдокист в паренхиме железы, увеличение диаметра и наличие конкрементов в ПП [5, 41].

На фоне контрастированной паренхимы степень расширения ПП и его равномерность видна лучше, чем при нативном исследовании. Кроме того, структурные изменения выстилки протоков лучше визуализируются при контрастном усилении - папиллярные разрастания отличают внутрипротоковую папилярно-муцинозную опухоль от расширения ПП при панкреатической гипертензии на фоне хронического воспаления.

Постнеротические кисты не меняют плотности и размеров после контрастирования, что помогает в проведении дифференциального диагноза с кистозными опухолями. Отсутствие контрастирования мягкотканной структуры в кистозной полости — признак наличия секвестра в просвете. Контрастирование мягкотканых разрастаний на стенке кисты является признаком кистозной опухоли. Неоднородный состав полости псевдокисты с наличием масс, соответствующих по плотности гематоме, может свидетельствовать о кровотечении в полость кисты.

Магнитно-резонансная томография Выполнение МРТ предпочтительнее у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов. При выполнении магнитно-резонансной холангиопанкреатографии МРПХГ можно с высокой точностью определить заполненные жидкостью структуры — ПП и псевдокисты. МРТ дает возможность различать и геморрагический компонент жидкости, который определяется в виде гиперинтенсивного МР-сигнала в Т1-FFE ВИ, что объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина [19].

МРХПГ является наиболее информативным в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии и выполняется с целью уточнения изменений в протоковой системе уровень доказательности В [48]. Недостатком МРТ является то, что при наличии кальцинатов что достаточно характерно для хронического панкреатита этот метод не может иметь такой высокой специфичности как КТ.

Вместе с тем присутствие участков очень низкой интенсивности сигнала предполагает наличие кальцинированных зон, симптоматичных для воспалительного процесса [3]. МРПХГ с использованием секретина имеет очень высокую чувствительность [35] и может быть ценной у небольшой группы пациентов, у которых иначе невозможно подтвердить предполагаемый диагноз ХП.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию ЭРПХГ в последнее время для диагностики ХП применяют не часто, так как обладая высокой диагностической информативностью, ЭРПХГ не исключает возможности развития серьезных осложнений острого панкреатита, холангита, сепсиса, ретродуоденальной перфорации. Недостатком является также невозможность оценить изменения непосредственно паренхимы железы. Рекомендации по диагностике ХП.

Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП показано при наличии осложнений заболевания. К ним относятся: 1 стойкий болевой синдром, не поддающийся медикаментозной терапии; 2 протоковая гипертензия ПЖ за счет вирсунголитиаза или стриктур ПП; 3 постнекротические кисты ПЖ; 4 механическая желтуха, обусловленная компрессией терминального отдела общего желчного протока; 4 портальная гипертензия за счет сдавления конфлюенса воротной вены; 5 нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, обусловленное дуоденальной дистрофией; 6 ЛА бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии [44].

Объем и способ выполнения операции определяется характером осложнения, которое необходимо устранить. Операции при ХП делятся на дренирующие и резекционные. При ЛА артерий, кровоснабжающих ПЖ, лечение должно начинаться с эндоваскулярного вмешательства, а затем производиться операция, радикально устраняющая патологическое состояние, приведшее к аррозии сосуда [8].

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Хронический панкреатит

Комментариев: 5

  1. darya-rostov:

    Благодаря AXIS®-технологии парафармацевтик обладает высокой биодоступностью – способностью активного вещества проникать во внутреннюю среду организма.

  2. o.malina:

    Поделюсь своим опытом! Даже обыкновенная таблетка асперина сможет прекратить паническую атаку, если поверить в то, что она может помочь. Когда у меня они начинались я сразу же включал какой-то добрый мульт и отводил внимание и помогало я вам скажу. А так таблетки так же выписали, пока что в процессе лечения. Ну с дыханием и нажиманием на веки так же помочь может, если мозг при этом не включать и отвлечь внимание на действиях, которые вы делаете. Страшная болезнь -врагу не пожелаешь!

  3. mkbofa:

    Таблетки.

  4. ssa1964:

    Впредь Будьте Сами внимательны и уважительны…. Да хотя бы к той же содержания,к знаниям О НЕЙ

  5. miss.doktor2010:

    Чего-то я смутно вспоминаю какую-то статью , что гадюки разных видов и если ввести сыворотку не от той гадюки то будет хуже. Но, повторяю помню это смутно и не каждой районной газете можно верить. И вопрос автору, что лучше лечь в лесу и не шевелиться или идти км 5 по дороге до скорой помощи.